各縣區(qū)人民政府，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、鴨河工區(qū)、官莊工區(qū)管委會，市人民政府各部門：
《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
南陽市人民政府辦公室
2016年12月20日
南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；
(二)個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；
(三)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；
(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第三條 各縣區(qū)人民政府(管委會)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理和財政專戶管理，衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定，民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認(rèn)定和補(bǔ)貼。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
第四條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在我市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
分縣運(yùn)行即以市本級、各縣區(qū)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金從市本級、各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣區(qū)之間的基金風(fēng)險調(diào)劑。
第二章 覆蓋范圍
第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：
(一)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；
(二)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生)；
(三)國家和省、市規(guī)定的其他人員。
第三章 資金籌集
第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不低于省人力資源社會保障部門、財政部門規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)年度的通知為準(zhǔn)。第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對個人繳費給予扶持或資助。
第八條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生和已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員)為單位參保繳費，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。
第九條 參保人員應(yīng)按規(guī)定及時足額繳納個人部分。最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補(bǔ)貼。
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第四章 保障待遇
第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同)。
第十三條 普通門診醫(yī)療待遇。建立家庭賬戶(個人賬戶)基金，各參保地可從個人繳費中提取90元納入家庭賬戶(個人賬戶)，用于參保人員在開展基本藥物零差價的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用和參保地內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費用，用完為止。
家庭賬戶(個人賬戶)要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。
第十四條 門診慢性病醫(yī)療待遇。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例如下：
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。
第十七條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條 參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險資金按規(guī)定執(zhí)行。
第五章 保障范圍
第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三個目錄”)。
參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十一條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十二條 統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條 全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實行分級管理。
建立異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金(即時結(jié)算預(yù)付資金)。
第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費用時，預(yù)留不超過5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。
第二十五條 積極推進(jìn)付費方式改革。按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點服務(wù)協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十六條 積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上(含市級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按照省人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診管理，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。
第二十七條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
第二十八條 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。
第七章 基金管理
第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費收入、財政補(bǔ)貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶、支出戶，財政部門要設(shè)立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭小笆罩蓷l線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢磭液臀沂∫?guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計息。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出包括家庭賬戶(個人賬戶)基金支出和住院統(tǒng)籌基金支出。家庭賬戶(個人賬戶)基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。
第三十四條 原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
第三十五條 強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。
第八章 信息系統(tǒng)
第三十六條 市人力資源社會保障部門要依托全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；實現(xiàn)與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。
第三十七條 市人力資源社會保障部門根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護(hù)工作，實現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運(yùn)行。
第三十八條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三十九條 建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。
第四十條 人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。
第四十一條 各級政府(管委會)要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費支持。
第九章 附 則
第四十二條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十三條 本辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時廢止。
