各縣市區(qū)人民政府，市人民政府各部門：
現(xiàn)將《南陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，又是完善醫(yī)療保障制度體系的重要措施。各縣市區(qū)要充分認識開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，建立市級統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機構，切實加強對市級統(tǒng)籌工作的指導和協(xié)調(diào)，及時研究解決推進過程中出現(xiàn)的問題。要明確市級統(tǒng)籌后市、縣兩級經(jīng)辦機構的職責，充分發(fā)揮縣級經(jīng)辦機構在擴面、征繳、管理、服務方面的作用。要加強醫(yī)療保險和生育保險經(jīng)辦機構建設，建立與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務發(fā)展相適應的工作保障機制，安排必要的專項工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設資金，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作順利進行。
二○一一年九月二十二日
南陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險
市級統(tǒng)籌實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和生育保險制度，提高統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力和互助共濟能力，提升參保人員待遇保障水平，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《河南省人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌(以下簡稱市級統(tǒng)籌)工作的原則是：堅持保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；統(tǒng)一政策標準，統(tǒng)一經(jīng)辦模式，統(tǒng)一信息系統(tǒng)；逐步提高參保人員待遇水平；堅持整體推進，分步實施，逐級負責，分級管理，建立風險調(diào)劑金制度。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險全部納入市級統(tǒng)籌；公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險暫不納入市級統(tǒng)籌范圍；大額補充醫(yī)療保險在中心城區(qū)實行統(tǒng)一管理，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第四條 市、縣市區(qū)兩級地方人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)的市級統(tǒng)籌管理工作，給予保險經(jīng)辦機構必要的經(jīng)費支持；市人力資源和社會保障局是市級統(tǒng)籌工作的行政主管部門，負責組織實施；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦業(yè)務指導工作；縣市區(qū)人力資源和社會保障部門及其所屬的保險經(jīng)辦機構，具體負責本縣市區(qū)轄區(qū)內(nèi)的市級統(tǒng)籌工作。
財政部門負責足額安排并及時撥付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險基金財政全額供給人員所需繳納的費用，會同人力資源和社會保障部門制定相關配套政策；衛(wèi)生部門配合人力資源和社會保障部門研究制定有關配套辦法，加強對定點醫(yī)療機構的管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系；食品藥品監(jiān)管部門負責藥品、醫(yī)療器械的流通、質(zhì)量和定點零售藥店的監(jiān)督管理；教育部門負責組織中小學校學生參加醫(yī)療保險工作；審計、監(jiān)察部門依法實施醫(yī)療、生育保險基金審計，監(jiān)督基金安全運行，并對違規(guī)行為進行查處；公安、物價、民政、殘聯(lián)等部門，按照各自的職責范圍，配合做好本辦法的實施工作。
第五條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作納入當?shù)卣甓蓉熑喂ぷ髂繕梭w系，按有關要求進行考核。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有機關事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下簡稱“用人單位”)，應當統(tǒng)一組織本單位符合參保條件的所有人員整體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位代扣代繳、按時足額繳納醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，由個人按照相關政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
參加基本醫(yī)療保險的同時應當參加大額補充醫(yī)療保險。
第七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為職工工資總額的6%；在職職工繳費率為本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳，按月征繳。符合法定退休年齡且累計繳費達到規(guī)定年限的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
大額補充醫(yī)療保險費以本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資(以下簡稱平均工資)為基數(shù)，按0.4%的比例繳納，由用人單位和個人分別按50%的比例負擔。
靈活就業(yè)人員以本市上年度平均工資為基數(shù)，繳費比例為8%或4.2%。靈活就業(yè)人員按8%的比例繳費的，按比例建立個人賬戶；按4.2%的比例繳費的，不建立個人賬戶。
目前按困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以本市上年度平均工資的60%為基數(shù)，按8%的比例繳納。無力參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，可經(jīng)審批后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
安排在公益性崗位和領取失業(yè)保險金的人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其繳費基數(shù)按本市上年度平均工資的60%確定，繳費比例按照8%計算，分別由經(jīng)辦機構按月將應繳納的醫(yī)療保險費(含個人繳費部分)及時劃入當?shù)蒯t(yī)療保險基金財政專戶。大額補充醫(yī)療保險費由個人負擔，享受相應的醫(yī)療保險待遇。停止領取失業(yè)保險金人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和實際運行情況，經(jīng)市政府批準，用人單位和個人繳費率可以作相應調(diào)整。
第八條 個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險費，按下列比例劃入個人賬戶：45周歲(含45周歲)以下的在職職工，按個人繳費基數(shù)的1%劃入；45周歲以上的在職職工，按個人繳費基數(shù)的1.7%劃入；退休人員以本單位上年度平均繳費工資的3.8%劃入；關閉、破產(chǎn)企業(yè)和靈活就業(yè)退休人員以個人養(yǎng)老金為基數(shù)按比例劃入個人賬戶。
個人賬戶本金和利息歸個人所有，可繼承使用。
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)由用人單位按照國家規(guī)定的工資總額構成項目申報。
在職職工工資低于本市上年度平均工資60%的，以本市上年度平均工資的60%為基數(shù)繳納，工資高于本市上年度平均工資300%的，以本市上年度平均工資的300%為基數(shù)繳納。
第十條 參加基本醫(yī)療保險的人員，達到法定退休年齡且累計繳費年限為男滿30年，女滿25年，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
我市實施基本醫(yī)療保險制度的基準日為2001年7月1日。2004年12月31日前參加基本醫(yī)療保險的人員，其參保前符合國家規(guī)定的工齡視同醫(yī)療保險繳費年限；2005年1月1日后參保的人員，2001年7月1日前符合國家規(guī)定的工齡視同醫(yī)療保險繳費年限。
新參保人員，當月參保，次月享受待遇。連續(xù)中斷繳費3個月以上重新繳費的，從重新繳費之日起設置6個月醫(yī)療保險待遇等待期。對補齊欠繳費用的，欠費期間由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用最多不超過補繳的統(tǒng)籌部分費用。
對用人單位退休人員占在職職工30%以上的單位，建立風險基金，由用人單位為其超過部分的退休人員以本單位人均繳費基數(shù)的6%為比例，按月繳納。
靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第十一條 用人單位與職工建立或者解除勞動關系的，應當在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險參保、停保、轉(zhuǎn)移和退保手續(xù)。
用人單位破產(chǎn)、撤銷時，按本市上年度退休人員人均醫(yī)療費用為其退休人員繳足10年的醫(yī)療保險費，并簽訂退休人員移交協(xié)議，方可轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接管理。
單位職工達到法定退休年齡時，累計繳費達到規(guī)定年限的，按照有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，用人單位應以本市上年度平均工資為基數(shù)，按當年繳費比例一次性足額補繳至規(guī)定年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用。
第十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準按本年度內(nèi)住院次數(shù)確定，第一次住院起付標準為600元；第二次住院起付標準為420元；第三次及三次以上住院起付標準為240元。
醫(yī)療保險全年最高支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元。
基本醫(yī)療保險超過起付標準和最高支付限額之間符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按以下標準執(zhí)行：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用支付比例為78%；在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用支付比例為83%；在一級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用支付比例為88%。對退休人員的支付比例在上述標準的基礎上提高5個百分點。
大額補充醫(yī)療保險對符合規(guī)定的醫(yī)療費用的支付比例為90%。
人力資源和社會保障部門可根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況和全市參保人員工資及醫(yī)療水平變化情況，對起付標準、年度最高支付限額和支付比例進行調(diào)整，報市政府批準后執(zhí)行。
第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍、籌資和繳費標準、醫(yī)療保險待遇等繼續(xù)按相關規(guī)定執(zhí)行。
第四章 生育保險
第十五條 生育保險參保范圍、繳費標準、待遇水平等繼續(xù)按相關規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基金管理
第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險基金納入單獨的基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，分別核算，不得擠占、挪用，不得相互調(diào)劑。
第十七條 醫(yī)療保險和生育保險基金實行“市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、適量調(diào)劑”的管理辦法，實行基金預決算制度，根據(jù)權利與義務相對應和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，每年由市人力資源和社會保障部門會同財政部門分解下達基金征繳任務。
第十八條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。
(一)調(diào)劑金的建立。按照當年市直及各縣市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費和生育保險費實際收入總額的10%的比例建立市級風險調(diào)劑金，由各級經(jīng)辦機構上解至市調(diào)劑金賬戶，用于調(diào)劑彌補各級統(tǒng)籌基金支出缺口。市級風險調(diào)劑金的總規(guī)?？刂圃谏夏甓热?個月的醫(yī)療保險費支付水平總額。
(二)調(diào)劑金的使用和管理。各縣市區(qū)應建立并嚴格執(zhí)行基金收支預算管理制度。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責調(diào)劑金的管理工作，建立內(nèi)部審計制度，定期公布調(diào)劑金收支情況。市級調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列帳、單獨核算。市級風險調(diào)劑金的下?lián)芙痤~不超過該經(jīng)辦機構上年度上解金額的三倍。市級風險調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。
第十九條 建立風險共擔機制，嚴格基金收支管理，嚴格醫(yī)療服務監(jiān)管，建立基金管理與地方責任相結合的機制，合理使用累計結余基金和市級風險調(diào)劑金。
基金管理與年度基金征繳和擴面目標任務掛鉤，當年未完成的基金征繳和擴面任務指標額度，累計列入下年度目標任務。基金當期出現(xiàn)收不抵支時，按以下規(guī)定辦理：
(一)完成當年基金征繳和擴面目標任務的，由本級累計結余基金解決；累計結余不足的，可申請風險調(diào)劑金。
(二)未完成當年基金征繳和擴面目標任務的，由本級累計結余基金解決；累計結余基金不足的，由本級政府解決。
(三)財政供給人員應由財政負擔的醫(yī)療、生育保險費，應足額預算撥付。未足額預算撥付的，不得申請使用風險調(diào)劑金，并給予通報批評。
對超額完成各項目標任務的，本級政府可按一定比例給予經(jīng)辦機構經(jīng)費補助。
第六章 醫(yī)療服務管理
第二十條 依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及國家基本藥物制度的規(guī)定，市人力資源和社會保障部門會同有關部門，制定和完善我市的實施標準和辦法。
第二十一條 建立全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店統(tǒng)一協(xié)議監(jiān)管機制，推行分級管理制度，引入準入退出競爭機制，統(tǒng)一考核管理辦法，合理劃分各級管理權限，落實各級責任。具體管理辦法另行制定。
市人力資源和社會保障部門負責全市定點單位的資格認定、審批，各縣市區(qū)人力資源和社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點單位的初審和組織上報，各級經(jīng)辦機構負責對本行政區(qū)域內(nèi)的定點單位進行日常管理和監(jiān)督考核，逐步推行定點單位互認制度。
第二十二條 參保人員持相關手續(xù)可以自由選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機構就診。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，不增加個人負擔比例，各經(jīng)辦機構實行互查互認制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理分別實行全市統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一申報鑒定流程和標準、統(tǒng)一結算管理辦法，逐步建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的參保人員和異地安置的參保職工，按市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定和職工異地安置辦法執(zhí)行。參保人員在市外發(fā)生急診住院的，應當在住院后3個工作日內(nèi)在所屬經(jīng)辦機構備案。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者急診備案手續(xù)的，其發(fā)生的費用基金不予支付。
第二十三條 醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦機構與定點單位發(fā)生的費用暫由經(jīng)辦機構與定點單位直接結算，逐步過渡到全市統(tǒng)一結算，具體結算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第二十四條 按照“金保工程”的規(guī)劃要求，整合各縣市區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療、生育保險信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊內(nèi)容，使用全省統(tǒng)一的應用軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險和生育保險信息管理系統(tǒng)，逐步完善覆蓋醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信息網(wǎng)絡，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)經(jīng)辦機構與就醫(yī)地定點單位直接聯(lián)網(wǎng)結算。加快推廣使用全國統(tǒng)一標準的“社會保障卡”，逐步實現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥“一卡通”，有效提升就醫(yī)結算管理與服務能力。
各級經(jīng)辦機構網(wǎng)絡信息系統(tǒng)維護費用列入當?shù)刎斦A算。
第七章 監(jiān)督與獎懲
第二十五條 用人單位和個人應當依法辦理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險登記，并按法律法規(guī)和本辦法規(guī)定按時足額繳納保險費。用人單位不按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；用人單位未按時足額繳納保險費的，由醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦機構責令限期繳納或者補足。逾期不改正、不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門依照《社會保險法》對用人單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員進行處理。
第二十六條 參保人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金，并依法處理：
(一)將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人就診的；
(二)采取欺騙、虛構事實、偽造證明(單據(jù))等手段騙取城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險待遇的；
(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金的；
(四)利用基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的；
(五)有違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險管理規(guī)定的其他行為的。
第二十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金，情節(jié)嚴重的取消定點資格，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，并依法處理：
(一)將非參保對象費用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍的；
(二)將非規(guī)定項目支付的費用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍的；
(三)違反用藥規(guī)定，串換藥品，虛報冒領城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險費用的；
(四)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；
(五)不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅持出入院標準，掛床住院，并將費用列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍的；
(六)未經(jīng)參保患者同意，使用醫(yī)療保險范圍外藥品及診療項目和服務設施的；
(七)偽造醫(yī)療文書騙取城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金的；
(八)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
(九)將生活用品等非藥品納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
(十)有違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險管理規(guī)定的其他行為的。
第二十八條 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；給城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金和用人單位或個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，移交司法部門處理：
(一)未履行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險法定職責的；
(二)未將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險基金存入財政專戶的；
(三)克扣或者拒不按時支付城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險待遇的；
(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受待遇記錄等城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；
(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。
第二十九條 建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對違反城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、生育保險管理規(guī)定和侵害參保人員合法權益的行為進行舉報，舉報受理機關應當為舉報人保密。舉報案件經(jīng)查證屬實的，按規(guī)定對舉報人給予獎勵。
第八章 附 則
第三十條 本辦法具體實施細則由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第三十一條 本辦法自2011年10月1日起實施。
